Индекс эректильной функции

АНКЕТА для определения индекса эректильной функции

Ф.И.О. (полностью) _______________________________________________________________________ 

_____________________________________________________________________ Возраст ____________

Пожалуйста, ответьте на вопросы анкеты как можно более откровенно и определенно.

Распечатайте анкету, заполните ее и отдайте врачу во время консультации.

В течение последних шести месяцев:

1. Как часто Вы можете достигнуть эрекции во время полового акта?

• Почти никогда или никогда
• Изредка (гораздо реже, чем в половине случаев)
• Иногда (примерно в половине случаев)
• Часто (гораздо чаще, чем в половине случаев)
• Почти всегда или всегда

2. В тех случаях, когда при сексуальной стимуляции у Вас возникала эрекция, как часто она была достаточной для введения полового члена во влагалище?

• Почти никогда или никогда
• Изредка (гораздо реже, чем в половине случаев)
• Иногда (примерно в половине случаев)
• Часто (гораздо чаще, чем в половине случаев)
• Почти всегда или всегда

3. Как часто при половом акте Вам удавалось сохранить эрекцию после введения полового члена во влагалище?

• Почти никогда или никогда
• Изредка (гораздо реже, чем в половине случаев)
• Иногда (примерно в половине случаев)
• Часто (гораздо чаще, чем в половине случаев)
• Почти всегда или всегда

4. Было ли трудно сохранить эрекцию до завершения полового акта?

• Чрезвычайно трудно
• Очень трудно
• Трудно
• Немного трудновато
• Нетрудно

5. Насколько часто Вы испытываете удовлетворение от полового акта?

• Почти никогда или никогда
• Изредка (гораздо реже, чем в половине случаев)
• Иногда (примерно в половине случаев)
• Часто (гораздо чаще, чем в половине случаев)
• Почти всегда или всегда

Подпись пациента _________________________

Заполняет врач-уролог:

Общее количество баллов МИЭФ-5: ________